Заполните форму извещения
о нежелательной реакции или отсутствии
терапевтического эффекта лекарственного препарата
* — поля, обязательные для заполнения
Сообщение
Дополнительная информация к сообщению от
Данные пациента
Пол
Лечение
Лекарственные средства, предположительно вызвавшие НР
Нежелательная реакция
Критерии серьезности НР
Предпринятые меры
Исход
Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР?
Назначалось ли лекарство повторно?
Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)
Данные сообщающего лица
С лицом, направившим сообщение, может связаться представитель отдела фармаконадзора АО «ВЕРТЕКС» для уточнения информации, представленной в сообщении. Информация о пациенте хранится строго конфиденциально.


Рейтинг@Mail.ru