Заполните форму извещения
о нежелательной реакции или отсутствии
терапевтического эффекта лекарственного препарата
* — поля, обязательные для заполнения
Сообщение
Дополнительная информация к сообщению от
Данные пациента
Пол
Лечение
Лекарственные средства, предположительно вызвавшие НР
Нежелательная реакция
Критерии серьезности НР
Предпринятые меры
Исход
Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР?
Назначалось ли лекарство повторно?
Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)
Данные сообщающего лица
Обращаем ваше внимание, что в случае непредставления согласия на обработку персональных данных указанные сведения о выявленных нежелательных реакциях не могут быть обработаны в порядке, предусмотренном законодательством.

Заполнение формы извещения означает согласие субъекта персональных данных на их обработку в соответствии с политикой обработки персональных данных АО «ВЕРТЕКС» при получении сообщений о нежелательных реакциях на фоне применения лекарственного препарата компании. Сведения о сообщающем лице будут обрабатываться конфиденциально строго в целях исполнения требований законодательства о мониторинге безопасности и эффективности лекарственных препаратов АО «ВЕРТЕКС», включая необходимый срок. Настоящее согласие действует бессрочно со дня его предоставления и может быть отозвано с помощью письменного требования об отзыве персональных данных.

С лицом, направившим сообщение, может связаться представитель отдела фармаконадзора АО «ВЕРТЕКС» для уточнения информации. Данные о пациенте хранятся строго конфиденциально.


Рейтинг@Mail.ru