Нежелательные реакции

Сообщение

Первичное

Дополнительная информация к сообщению

Дополнительная информация к сообщению № от

Данные пациента

Инициалы пациента (код пациента)*

Пол

М

Ж

Вес (кг)

Возраст (лет)

Беременность

Срок (недель)

Аллергия

На:

Лечение

Амбулаторное

Стационарное

Самолечение

Лекарственные средства, предположительно вызвавшие НР

Наименование ЛС (торговое)*

Производитель

Номер серии

Доза, путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показания для назначения

Нежелательная реакция

Дата начала нежелательной реакции

Дата окончания нежелательной реакции

Описание реакции (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований)*

Критерии серьезности НР

Смерть

Угроза жизни

Госпитализация или ее продление

Инвалидность

Врожденные аномалии

Клинически значимое событие

Не применимо

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР?

Нет

Да

ЛС не отменялось

Не применимо

Назначалось ли лекарство повторно?

Нет

Да

Не применимо

Результат

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)

Наименование ЛС (торговое)

Производитель

Номер серии

Доза, путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

Данные сообщающего лица

Врач

Другой специалист системы здравоохранения

Пациент

Иной

Контактный телефон/email:*

Ф.И.О.

Должность и место работы

Дата сообщения